Urteile zu psychischen Vorerkrankungen bei PKV-Erstanträgen (seit 2015)

Seit 2015 gab es mehrere gerichtliche Entscheidungen in Deutschland, die sich mit psychotherapeutischen oder psychiatrischen Vorerkrankungen bei der Antragstellung zur privaten Krankenversicherung (PKV) befassten. Diese Fälle betreffen sowohl Vollversicherung als auch Krankenzusatzversicherungen (ambulant, stationär, Zahn), jeweils im Zusammenhang mit der Erstaufnahme in die PKV und der Frage, wie sich frühere psychische Behandlungen auf den Vertragsabschluss auswirken.

Typischerweise geht es um Verletzungen der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§ 19 VVG) – also ob der Antragsteller frühere psychische Erkrankungen oder Therapien wahrheitsgemäß angegeben hat – und die Rechte des Versicherers auf Rücktritt oder Anfechtung des Vertrags wegen arglistiger Täuschung.

In einigen Fällen standen auch Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse aufgrund solcher Vorerkrankungen zur Debatte.

_{Übersicht relevanter Urteile (ab 2015)}

Dortmund, Urteil vom 17.03.2016, Az. 2 O 223/15

Sachverhalt: Die Klägerin hatte 2011 eine private Krankenvoll- und Krankentagegeldversicherung abgeschlossen, wobei sie im Antrag bestehende oder in den letzten 3-5 Jahren behandelte Erkrankungen angeben musste. Sie nannte lediglich ein allergisches Asthma (mit gelegentlichem Spraybedarf) und eine Mandeloperation als relevante Vorerkrankungen. Psychische Beschwerden verneinte sie ausdrücklich.

In Wahrheit war sie jedoch im Zeitraum April 2010 bis April 2011 wegen einer Anpassungsstörung mit leichten Depressionen über mehr als 200 Tage arbeitsunfähig geschrieben (teilweise auch wegen Rückenschmerzen). Diese erheblichen Krankschreibungen, von denen die letzte nur drei Monate vor Antragstellung geendet hatte, verschwieg sie. Die Versicherung nahm den Antrag, aufgrund des angegebenen Asthmas sogar mit einem Risikozuschlag, an.

Als die Klägerin später Krankentagegeld und Leistungen beanspruchte, stellte der Versicherer Nachforschungen an und entdeckte die früheren psychischen Erkrankungen. Daraufhin erklärte er den Rücktritt vom Vertrag und hilfsweise die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. Die Klägerin erhob Klage auf Feststellung, dass der Vertrag fortbestehe.

Entscheidung: Das Landgericht Dortmund wies die Klage vollumfänglich ab. Es bestätigte, dass der Rücktritt (und aufgrund Arglist sogar die Anfechtung) durch den Versicherer wirksam waren – der Versicherungsvertrag war also rückwirkend aufgehoben. Die Klägerin hat folglich keinen Leistungsanspruch.

Begründung: Die Gesundheitsfragen im Antrag waren nach Feststellung des Gerichts zweifelsfrei falsch beantwortet. Die Klägerin hatte die umfangreichen psychisch bedingten Krankschreibungen in den letzten Jahren vor Vertragsabschluss verschwiegen, obwohl diese eindeutig nachgefragt waren.

Das Gericht erkannte darin eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung und angesichts der Schwere und Aktualität der verschwiegenen Erkrankung auch eine arglistige Täuschung. Es bestehe „kein vernünftiger Zweifel“, dass das Unterlassen der Angaben über mehr als 200 Tage Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Leiden vorsätzlich erfolgte, zumal die letzte Phase kurz vor Antragstellung lag. Die Klägerin oder der von ihr eingeschaltete Makler hätten hier arglistig gehandelt.

Das Argument der Klägerin, sie habe dem Versicherungsmakler alle Unterlagen gegeben und ggf. auf dessen Rat nichts angegeben, half nicht. Der Makler war nämlich ein unabhängiger Vermittler, nicht aber Erfüllungsgehilfe des Versicherers. Daher kann der Versicherungsnehmer sich nicht entlasten, indem er auf den Makler verweist; der Makler ist nicht das „Auge und Ohr“ des Versicherers.

Ebenso unerheblich war, dass die Klägerin möglicherweise nicht klar war, dass es sich um ein Formular des Versicherers handelte – hier hatte der Makler ein Software-Tool des Versicherers verwendet, so dass die Fragen vom Versicherer stammten. Schließlich half der Klägerin auch nicht der Einwand, die Belehrung über die Folgen einer Vertragsanpassung sei missverständlich gewesen; denn das Gericht stellte fest:

Selbst wenn die Belehrung lückenhaft war, schließt das einen Rücktritt bei Arglist nicht aus, da Arglist den Versicherer besonders schützt.

Insgesamt lag Arglist vor, weil die Klägerin hochrelevante Vorerkrankungen verschwieg, die für den Versicherer bei der Risikoprüfung essenziell waren – insbesondere eine so lange depressive Phase kurz vor Antrag.

Relevanz: Dieses Urteil zeigt eindringlich, dass erhebliche psychische Vorerkrankungen in der PKV-Antragstellung keinesfalls verschwiegen werden dürfen. Gerade längere Krankheitsausfälle wegen Depressionen oder Anpassungsstörungen gelten als gefahrerhebliche Umstände. Werden sie – etwa aus Sorge vor Ablehnung – weggelassen, riskiert der Kunde den Verlust des Versicherungsschutzes.

Das LG Dortmund bestätigt zudem, dass ein Vermittler (Makler) den Kunden nicht von seiner Anzeigepflicht entbinden kann. Für die Praxis bedeutet dies: Psychische Leiden mit Krankheitswert sind anzugeben, selbst wenn sie unangenehm sind. Verschweigt man solche Fakten vorsätzlich, kann der Versicherer den Vertrag später anfechten oder vom Vertrag zurücktreten, was den Vertrag von Anfang an zerstört und etwaige Leistungen verweigert. Auch eine fehlerhafte Belehrung über Rechtsfolgen schützt bei Arglist nicht – der Gesetzgeber betrachtet arglistig Täuschende als nicht schutzwürdig.

LG Dortmund, Urteil vom 17.03.2016, Az. 2 O 223/15

Sachverhalt: Die Klägerin hatte 2011 eine private Krankenvoll- und Krankentagegeldversicherung abgeschlossen, wobei sie im Antrag bestehende oder in den letzten 3–5 Jahren behandelte Erkrankungen angeben musste. Sie nannte lediglich ein allergisches Asthma (mit gelegentlichem Spraybedarf) und eine Mandeloperation als relevante Vorerkrankungen. Psychische Beschwerden verneinte sie ausdrücklich.

In Wahrheit war sie jedoch im Zeitraum April 2010 bis April 2011 wegen einer Anpassungsstörung mit leichten Depressionen über mehr als 200 Tage arbeitsunfähig geschrieben (teilweise auch wegen Rückenschmerzen). Diese erheblichen Krankschreibungen, von denen die letzte nur drei Monate vor Antragstellung geendet hatte, verschwieg sie. Die Versicherung nahm den Antrag, aufgrund des angegebenen Asthmas sogar mit einem Risikozuschlag, an.

Als die Klägerin später Krankentagegeld und Leistungen beanspruchte, stellte der Versicherer Nachforschungen an und entdeckte die früheren psychischen Erkrankungen. Daraufhin erklärte er den Rücktritt vom Vertrag und hilfsweise die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. Die Klägerin erhob Klage auf Feststellung, dass der Vertrag fortbestehe.

Entscheidung: Das Landgericht Dortmund wies die Klage vollumfänglich ab. Es bestätigte, dass der Rücktritt (und aufgrund Arglist sogar die Anfechtung) durch den Versicherer wirksam waren. Der Versicherungsvertrag war also rückwirkend aufgehoben. Die Klägerin hat folglich keinen Leistungsanspruch.

Begründung: Die Gesundheitsfragen im Antrag waren nach Feststellung des Gerichts zweifelsfrei falsch beantwortet. Die Klägerin hatte die umfangreichen psychisch bedingten Krankschreibungen in den letzten Jahren vor Vertragsabschluss verschwiegen, obwohl diese eindeutig nachgefragt waren.

Das Gericht erkannte darin eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung und angesichts der Schwere und Aktualität der verschwiegenen Erkrankung auch eine arglistige Täuschung. Es bestehe „kein vernünftiger Zweifel“, dass das Unterlassen der Angaben über mehr als 200 Tage Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Leiden vorsätzlich erfolgte, zumal die letzte Phase kurz vor Antragstellung lag. Die Klägerin oder der von ihr eingeschaltete Makler hätten hier arglistig gehandelt.

Das Argument der Klägerin, sie habe dem Versicherungsmakler alle Unterlagen gegeben und ggf. auf dessen Rat nichts angegeben, half nicht. Der Makler war ein unabhängiger Vermittler, nicht aber Erfüllungsgehilfe des Versicherers. Daher kann der Versicherungsnehmer sich nicht entlasten, indem er auf den Makler verweist. Ebenso unerheblich war, dass die Klägerin möglicherweise nicht klar war, dass es sich um ein Formular des Versicherers handelte – hier hatte der Makler ein Software-Tool des Versicherers verwendet, so dass die Fragen vom Versicherer stammten.

Schließlich half der Klägerin auch nicht der Einwand, die Belehrung über die Folgen einer Vertragsanpassung sei missverständlich gewesen. Das Gericht stellte fest: Selbst wenn die Belehrung lückenhaft war, schließt das einen Rücktritt bei Arglist nicht aus, da Arglist den Versicherer besonders schützt.

Insgesamt lag Arglist vor, weil die Klägerin hochrelevante Vorerkrankungen verschwieg, die für den Versicherer bei der Risikoprüfung essenziell waren – insbesondere eine so lange depressive Phase kurz vor Antrag.

Relevanz: Dieses Urteil zeigt eindringlich, dass erhebliche psychische Vorerkrankungen in der PKV-Antragstellung keinesfalls verschwiegen werden dürfen. Gerade längere Krankheitsausfälle wegen Depressionen oder Anpassungsstörungen gelten als gefahrerhebliche Umstände. Werden sie, etwa aus Sorge vor Ablehnung, weggelassen, riskiert der Kunde den Verlust des Versicherungsschutzes.

Das LG Dortmund bestätigt zudem, dass ein Vermittler (Makler) den Kunden nicht von seiner Anzeigepflicht entbinden kann. Für die Praxis bedeutet dies: Psychische Leiden mit Krankheitswert sind anzugeben, selbst wenn sie unangenehm sind. Verschweigt man solche Fakten vorsätzlich, kann der Versicherer den Vertrag später anfechten oder vom Vertrag zurücktreten, was den Vertrag von Anfang an zerstört und etwaige Leistungen verweigert. Auch eine fehlerhafte Belehrung über Rechtsfolgen schützt bei Arglist nicht, da der Gesetzgeber arglistig Täuschende als nicht schutzwürdig betrachtet.

LG Bonn, Urteil vom 20.05.2016, Az. 1 O 80/16

Die Klägerin hatte 2014 eine PKV abgeschlossen und hierbei unter anderem eine frühere ambulante Psychotherapie (2008) sowie diverse andere Befunde (Allergien, neurologische Syndrome) verschwiegen, obwohl ausdrücklich nach Behandlungen in den letzten 10 Jahren gefragt war. Der Versicherer erfuhr 2015 davon (unter anderem durch Klinikberichte) und focht den Vertrag arglistig an bzw. trat zurück.

Das Landgericht wies die Klage der Versicherungsnehmerin auf Kostenerstattung ab: Die Anfechtung war wirksam, ein Anspruch auf Erstattung bestand nicht.

Kernaussage: Die Versicherungsnehmerin hat durch das Verschweigen mehrerer erheblicher Vorerkrankungen arglistig getäuscht, sodass der Vertrag von Anfang an nicht bindend ist.

• Wesentliche Begründung: Das LG stellte fest, dass die Klägerin alle verschwiegenen Leiden kannte und die Gesundheitsfragen klar und verständlich waren. Angesichts ihres Bildungsniveaus (Studienabschluss) sei davon auszugehen, dass sie die Fragen mühelos verstanden hat. Durch die falschen Antworten habe sie bewusst die Entscheidung des Versicherers beeinflussen wollen, was die Arglist begründet.

• Bezug zur Vorerkrankung: Besonders bedeutsam war die verschwiegene Psychotherapie aus 2008, die auf psychische Probleme hindeutete.

• Auswirkung: Die Versicherungsnehmerin blieb ohne Versicherungsschutz, selbst bereits entstandene Behandlungskosten musste sie selbst tragen.

OLG Hamm, Urteil vom 03.02.2017, Az. 20 U 68/16

Die Versicherungsnehmerin hatte bei Antragstellung weder eine frühere ambulante Psychotherapie noch einen stationären Klinikaufenthalt im Jahr 2011 angegeben, obwohl danach gefragt worden war. Der PKV-Versicherer focht den Vertrag wegen arglistiger Täuschung an und trat hilfsweise zurück, nachdem dies später bekannt wurde.

Ergebnis: Die Anfechtung war wirksam, der Vertrag ist rückwirkend nichtig, sodass kein Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht.

Begründung: Das Gericht stellte fest, dass die Versicherungsnehmerin arglistig handelte, indem sie die ihr bewussten Vorerkrankungen verschwieg, um den Vertragsschluss zu ermöglichen. Sie hatte vorsätzlich falsche Angaben gemacht und billigend in Kauf genommen, dass der Versicherer das Risiko falsch einschätzt. Insbesondere verschwieg sie einen dreiwöchigen stationären psychiatrischen Aufenthalt, den sie zum Antragszeitpunkt kannte, während sie weniger gravierende Gesundheitsangaben (eine erledigte Nasen-OP) preisgab. Dies wertete das OLG als Indiz für Täuschungsabsicht.

• Bezug zur Vorerkrankung: Psychische Beschwerden (Beziehungsprobleme, ggf. Depression) führten zum Klinikaufenthalt, der verschwiegen wurde.

• Auswirkung: Der Versicherer musste den Vertrag nicht weiterführen und war leistungsfrei. Die Klage auf Feststellung des Vertragsfortbestands wurde abgewiesen.

LG Bonn, Urteil vom 25.04.2017, Az. 9 O 334/16

Sachverhalt: In diesem Fall hatte die Klägerin, eine zuvor gesetzlich Versicherte mit Kostenerstattungs-Tarif, im September 2013 eine private Krankenzusatzversicherung (für ambulante, stationäre und Zahn-Leistungen) beantragt. Die Gesundheitsfragen im Antrag fragten unter anderem nach Psychotherapien in den letzten 5 Jahren, nach sonstigen Krankheiten/Beschwerden in den letzten 3 Jahren und nach aktuell genommenen Medikamenten.

Die Klägerin gab einige Punkte an: einen Nabelbruch (2012 operiert) und tatsächlich zwei Sitzungen bei einer Psychotherapeutin (Ende 2012/Anfang 2013) zur Trauerbewältigung nach dem Tod des Vaters. Diese wenigen Punkte erwähnte sie und versicherte, seit Januar 2013 beschwerdefrei zu sein. Andere Fragen verneinte sie vollständig. Auf Basis dieser Angaben nahm der Versicherer den Antrag ohne Leistungsausschlüsse oder Zuschläge an.

Tatsächlich hatte die Klägerin jedoch mehr an Vorerkrankungen: Aus später beschafften Unterlagen ergab sich, dass sie bereits 2011 bei einer Fachärztin wegen mittelschwerer depressiver Episode (ICD F32.1) in Behandlung gewesen war. Außerdem hatte sie 2012 ärztliche Behandlungen wegen einer Somatisierungsstörung (ICD F45.0) und anderer Diagnosen erhalten. Kurz vor Antragstellung (September 2013) war sie sogar im Krankenhaus wegen Alkoholintoxikation behandelt worden (Diagnose F10.0).

Auch dies gab sie nicht an. Der Versicherer erfuhr von einigen dieser Umstände erst 2014/2015, als Leistungsfälle auftraten. Er erklärte im Januar 2015 die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung (und hilfsweise den Rücktritt) des Zusatzversicherungsvertrags, da die Klägerin die psychischen Beschwerden von 2011 und den Alkoholvorfall 2013 verschwiegen habe. Daraufhin verweigerte er weitere Leistungen.

Die Klägerin bestritt Arglist – sie argumentierte, sie habe manches vergessen, anderes sei ihr nicht bewusst gewesen. So behauptete sie etwa, sie habe an die zwei Psychotherapie-Sitzungen 2011 (depressive Episode) nicht gedacht, da diese lange vorbei waren und sie nur ihren Schwiegervater betrauert habe. Außerdem meinte sie, die Diagnose „Somatisierungsstörung“ ihres Hausarztes sei ihr gar nicht bekannt gewesen. Sie klagte letztlich auf Fortbestand des Vertrags und Erstattung von Behandlungskosten.

Entscheidung: Das Landgericht Bonn entschied zugunsten des Versicherers: Die Anfechtung des Versicherungsvertrags wegen arglistiger Täuschung war wirksam, sodass die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenerstattung aus der Zusatzversicherung hatte. Der Vertrag wurde durch die Arglistanfechtung als von Anfang an nicht bestehend angesehen. Ein Rücktritt wäre ebenfalls einschlägig gewesen, kam aber wegen Arglist nicht mehr zum Tragen.

Begründung: Nach Überzeugung des LG Bonn hatte die Versicherungsnehmerin in ihrem Antrag vorsätzlich falsche Angaben gemacht und dabei arglistig gehandelt. Unstreitig waren ihre Antworten objektiv falsch – sie hat wichtige Vorerkrankungen nicht offengelegt. Entscheidend war daher, ob dies arglistig geschah. Das Gericht bejahte dies aus mehreren Gründen:

• Wissen und Bewusstsein: Die Klägerin hatte unzweifelhaft Kenntnis von den verschwiegenen Umständen – sie war ja wegen der Depression behandelt worden und hatte entsprechende Untersuchungen und Arztbesuche gemacht. Auch war ihr bewusst, dass sie die Fragen falsch beantwortete; die Formulierungen im Antrag waren klar und verständlich und für eine durchschnittlich gebildete Person (sie hatte ein VWL-Studium abgeschlossen) problemlos zu verstehen. Es konnte also kein Irrtum über die Fragen unterstellt werden.
• Täuschungswille (Arglist): Die Klägerin wollte durch die Falschangaben bewusst die Entscheidung des Versicherers beeinflussen. Das LG Bonn schloss aus der Gesamtwürdigung, dass sie in Kauf nahm, den Versicherer über ihr wahres Risiko zu täuschen, um eine Annahme ohne Erschwernisse zu erreichen. Besonders die Vielzahl der Verschwiegenheiten (Depression, Somatisierungsbeschwerden, Alkoholvorfall usw.) zeigte, dass sie nicht lediglich etwas „vergessen“ hatte. Vielmehr war es ausgeschlossen, dass sie selbst glaubte, alle Antworten seien wahr – dazu war die Menge der weggelassenen Diagnosen zu groß. Auch die Umstände sprechen für Arglist: Hätte sie alles offenbart, hätte der Versicherer den Vertrag so nicht geschlossen, ggf. abgelehnt oder nur mit Aufschlägen/Ausschlüssen.
• Sekundäre Darlegungslast: Da objektiv Falschangaben vorlagen, traf die Klägerin eine Verpflichtung zu erklären, wie es zu den falschen Antworten kam. Dieser sekundären Darlegungslast kam sie nicht überzeugend nach. Ihre Behauptung, sie habe evtl. etwas vergessen oder für unwichtig gehalten, reichte dem Gericht nicht. Gerade bei Arglist verlangt die Rechtsprechung eine plausible Erklärung, warum ein bestimmter Umstand nicht angegeben wurde – eine solche konnte sie nicht liefern.

Damit waren die Voraussetzungen des § 22 VVG (Arglistanfechtung) erfüllt. Das Gericht stellte außerdem klar, dass ein arglistig Täuschender sich nicht auf eine unterlassene oder unzureichende Belehrung des Versicherers über die Anzeigepflichten berufen kann.

Im konkreten Fall war die Belehrung über die Rücktrittsrechte des Versicherers zwar ordnungsgemäß erfolgt, aber selbst wenn nicht, würde bei Arglist der Schutz des Versicherungsnehmers entfallen. Diese Linie entspricht der BGH-Rechtsprechung, wonach die Belehrungspflicht den redlichen Versicherungsnehmer schützen soll, nicht aber den arglistig Handelnden.

Relevanz: Das LG Bonn-Urteil verdeutlicht die Konsequenzen für PKV-Antragsteller mit psychischer Vorgeschichte. Auch einzelne Psychotherapiephasen oder „vergessene“ Depressionen müssen wahrheitsgemäß angegeben werden. Andernfalls riskiert man den kompletten Verlust des Versicherungsschutzes, selbst Jahre später.

Für die Praxis wichtig ist der Hinweis, dass Gerichte bei multiplen Verschwiegenheiten schnell Arglist annehmen – insbesondere wenn die Fragen klar formuliert waren.

Weiter zeigt der Fall, dass Versicherer bei Arglist nicht an fehlenden Belehrungen scheitern: Wer bewusst täuscht, kann sich auf formale Belehrungsmängel nicht berufen. Aus Maklersicht oder Beratersicht betont das Urteil zudem, dass Kunden genau ausgefragt werden müssen; der Versicherer vertraut auf die Antworten, und bei Falschangaben gibt es später kaum Rettung.

Für Versicherte bedeutet es: Absolute Offenheit bei psychischen Vorerkrankungen, selbst wenn diese als überwunden gelten. Und falls man wirklich etwas ehrlich vergessen hat, muss dies im Streitfall sehr gut begründet und glaubhaft gemacht werden – andernfalls unterstellt das Gericht Arglist.

OLG Hamm, Urteil vom 01.12.2017, Az. I-20 U 64/17

Sachverhalt: Dieses Urteil des Oberlandesgerichts Hamm betraf zwar konkret eine Berufsunfähigkeitsversicherung, ist aber wegen seiner grundsätzlichen Aussagen für PKV-Antragsfragen relevant. Der Versicherungsnehmer hatte im Antrag eine frühere Erkrankung nicht angegeben und verteidigte sich im Prozess damit, er habe diese „vergessen“. Das OLG Hamm musste klären, wie mit dem Einwand des Vergessens umzugehen ist, was allgemein bei Gesundheitsfragen (also auch in der PKV) von Bedeutung ist.

Entscheidung (Grundsatz): Das OLG Hamm stellte klar, dass der Versicherer die Beweislast dafür trägt, dass ein Versicherungsnehmer vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat. Wenn der Versicherungsnehmer behauptet, einen Umstand nicht wissentlich verschwiegen, sondern tatsächlich nicht mehr erinnert zu haben, muss dieser Vortrag überzeugend sein.

Vergessen ist also nicht per se ein Freibrief, kann aber Arglist entkräften, wenn es glaubhaft ein echtes Vergessen war. Konkret führte das OLG aus: Der Versicherungsnehmer „kann sich jedoch nicht mit Erfolg darauf berufen, einen Umstand vergessen zu haben, an den er sich bei zumutbarer Anstrengung seines Gedächtnisses hätte erinnern können.“ Liegt aber ein echtes Vergessen vor – also eine vergangene Erkrankung oder Behandlung, die dem Versicherungsnehmer beim besten Willen nicht präsent war – dann fehlt der Vorsatz, und eine Arglistanfechtung scheidet aus.

Im Zweifel müsse der Versicherer ein angeblich echtes Vergessen widerlegen.

In dem Fall hatte das OLG Hamm also strengere Maßstäbe an die Arglist-Behauptung des Versicherers angelegt, sofern der Kunde glaubhaft eine fehlende Erinnerung darlegt. Allerdings blieb es im Ergebnis dabei, dass im konkreten Streit der Versicherer gewonnen hat. Wichtig ist die generelle Aussage.

Begründung: Das Gericht betonte zwei Aspekte: Erstens, Arglist setzt Vorsatz voraus. Wenn ein Versicherungsnehmer ernsthaft eine frühere Behandlung vergessen hat, fehlt es am Vorsatz der Täuschung. Zweitens, nicht jede Erinnerungslücke ist glaubhaft. Der Versicherungsnehmer muss sich zumindest zumuten, sein Gedächtnis an alle erheblichen Vorerkrankungen der abgefragten Zeiträume zu rekapitulieren. Bei „zumutbarer Anstrengung“ hätte er sich erinnern müssen – tut er das nicht, wird der Richter genau prüfen, ob diese Behauptung stimmt.

Das OLG deutete an, dass viele Anfechtungen gerade auf Einträge in Patientenakten fußen, an die sich Patienten nicht mehr erinnern (weil Ärzte Diagnosen notieren, ohne dass Patienten das jemals sehen). Solche Fälle sind schwierig – das menschliche Gehirn ist keine Karteikarte. Dennoch: Sobald ein erheblicher Befund vorliegt, zum Beispiel 18 Psychotherapie-Sitzungen, wird man erwarten, dass der Versicherungsnehmer das erinnert oder zumindest erwähnt. Ansonsten läuft er Gefahr, dass ein Gericht ihm Arglist unterstellt, weil das „Vergessen“ als Schutzbehauptung gesehen wird. Kurz: Vergessen schützt nur, wenn es echt und nachvollziehbar ist.

Relevanz: Dieses OLG-Hamm-Urteil hat Leitlinien-Charakter. Für die Praxis in der PKV-Antragsprüfung bedeutet es: Versicherer können nicht jede Falschangabe gleich als Arglist werten – sie müssen im Zweifel nachweisen, dass der Kunde bewusst täuschen wollte und sich nicht einfach geirrt hat. Allerdings ist der Hürdenlauf für Kunden hoch: Wer etwas nicht angibt, sollte darlegen können, warum er es nicht für anzeigepflichtig hielt oder warum es ihm entfallen war.

Ein schlichtes „Hab’ ich vergessen“ genügt nicht; es muss plausibel sein, zum Beispiel sehr lange zurückliegende und überwundene Therapie, an die man wirklich nicht mehr dachte. Für Vermittler heißt das: Kunden auflisten lassen, was in den letzten 5-10 Jahren war, eventuell bei Ärzten Unterlagen anfordern, um nichts zu übersehen. Für Versicherer bestätigt das Urteil, dass Arglistfälle sorgfältig geprüft werden müssen. Denn wenn der Versicherungsnehmer ein Gericht von einem echten Vergessen überzeugt, geht die Anfechtung ins Leere. Insgesamt soll die Entscheidung gesunde Maßstäbe setzen: Arglist ist mehr als falsche Angaben – es bedarf des Täuschungswillens.

Im Zweifelsfall muss der Versicherer diesen Vorsatz herausarbeiten.

OLG Saarbrücken, Urteil vom 20.06.2018, Az. 5 U 55/16

Sachverhalt: In diesem Verfahren ging es um eine Frau, die 2013 eine Krankheitskosten-Zusatzversicherung abgeschlossen hatte (ergänzend zur GKV). Sie hatte im Antrag einige Gesundheitsfragen bejaht, darunter eine Psychotherapie: Sie gab an, zwei Sitzungen Psychotherapie Ende 2012/Anfang 2013 nach dem Tod ihres Vaters besucht zu haben (Trauerfall), sei aber seit Januar 2013 wieder beschwerdefrei. Andere Erkrankungen verneinte sie. Der Versicherer nahm den Vertrag ohne Risikozuschläge an.

Später, im Oktober 2014, musste die Versicherte jedoch stationär in einer psychiatrischen Abteilung behandelt werden (Diagnose F19.2 – Abhängigkeitssyndrom durch multiple Substanzen).

In diesem Zuge erfuhr der Versicherer nachträglich von ihrem vorherigen Krankenversicherer, dass die Frau in den Jahren vor Antragstellung weit mehr gesundheitliche Probleme gehabt hatte: So war sie bereits im Januar 2011 wegen einer mittelgradigen Depression (ICD F32.1) in fachärztlicher Behandlung. Ebenfalls 2012 gab es – neben den angegebenen zwei Therapiesitzungen – noch ärztliche Behandlungen wegen Somatisierungsstörung und anderer Diagnosen. Kurz vor Antrag (September 2013) hatte sie einen Krankenhausaufenthalt nach einem Alkoholmissbrauch (akute Intoxikation) mit Kopfverletzung. Zudem nahm sie dauerhaft Medikamente gegen Reflux und Sodbrennen ein (Omeprazol). All diese Umstände hatte sie im Antrag nicht erwähnt, obwohl die Fragen sie umfassten.

Der Versicherer fühlte sich getäuscht und erklärte – nach Prüfung all dieser Vorakten – die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung (hilfsweise Rücktritt) im Januar 2015. Er verweigerte Leistungen. Die Versicherte klagte daraufhin beim Landgericht Saarbrücken, das zunächst zu ihren Gunsten entschied. Der Versicherer ging in Berufung zum OLG Saarbrücken.

Entscheidung: Das Oberlandesgericht Saarbrücken gab dem Versicherer Recht und änderte das Urteil ab. Die Klage der Versicherungsnehmerin wurde abgewiesen – der Vertrag war durch arglistige Täuschung angefochten und damit beendet. Die Frau hatte keinen Anspruch auf Leistungen.

Begründung: Das OLG stellte fest, dass die Versicherte bei Antragstellung in erheblichem Maße gegen ihre Anzeigepflicht verstoßen hat. Sie hatte nur Bagatellen angegeben (Nabelbruch, kurze Trauertherapie), jedoch schwere chronische bzw. rezidivierende Leiden verschwiegen. Namentlich wiederholte Depressionen, umfangreiche neurologische Untersuchungen und das Dauermedikament gegen Sodbrennen wurden dem Gericht bekannt.

Das OLG beurteilte dieses Verhalten als arglistig: „Ein Versicherungsnehmer, der wiederholt wegen depressiver Erkrankung in ärztlicher und fachärztlicher Behandlung war… handelt arglistig, wenn er… lediglich einen ausgeheilten Nabelbruch und zwei Psychotherapiesitzungen… erklärt.“

Für Arglist spreche insbesondere, wenn Krankheiten verschwiegen werden, die dem Versicherungsnehmer offensichtlich als erheblich fürs Risiko erscheinen mussten – schwere, chronische oder häufige Leiden. Genau so ein Fall lag hier vor: Die Versicherte wusste von ihren Depressionen und somatischen Beschwerden, doch anstatt diese aufzuführen, nannte sie nur vergleichsweise triviale Gesundheitsdetails, was eine klare Verzerrung darstellte. Das OLG folgte damit der Argumentation, dass sie den Versicherer bewusst täuschen wollte, um den Vertrag ohne Ausschlüsse oder Zuschläge zu erhalten. Zudem hat das OLG hervorgehoben, dass es ein starkes Indiz für Arglist ist, wenn ein Versicherungsnehmer gerade solche Erkrankungen weglässt, die gewöhnlich zur Ablehnung oder Risikoprüfung führen würden.

Ferner hatte die Klägerin versucht, sich zu verteidigen: Sie behauptete, sie habe an die zwei Sitzungen von 2011 wirklich nicht gedacht und die Alkoholsache sei kein echtes Alkoholproblem gewesen. Doch das überzeugte nicht. Das OLG brauchte gar nicht annehmen, dass jede Falschangabe Arglist ist – es reichte, dass hier nachweislich ein Bündel erheblicher Risiken verschwiegen wurde, was der Versicherer nie akzeptiert hätte. Tatsächlich führte das Urteil aus, dass die verschwiegenen Behandlungen einen „vertragshindernden Umstand“ darstellten – sprich: Hätte der Versicherer davon gewusst, hätte er den Vertrag überhaupt nicht geschlossen.

Dies ist die Maximalfeststellung, die einen Rücktritt rechtfertigt. Das OLG betonte auch, dass der seit 2009 bestehende Kontrahierungszwang im Basistarif nichts daran ändert, dass bei arglistigem Verschweigen solcher Umstände ein Rücktrittsrecht besteht.

Relevanz: Dieses Urteil ist ein Schlüsselpräzedenzfall für Fälle von Arglist beim Verschweigen psychischer Erkrankungen. Es zeigt, dass Gerichte wenig Nachsicht kennen, wenn ein Versicherungsnehmer jahrelange Depressionen und einschlägige Behandlungen unter den Teppich kehrt und stattdessen nur marginale Vorerkrankungen nennt. Für die Praxis der PKV-Annahme heißt das: Versicherer werden bei Indizien, dass relevante psychische Vorerkrankungen vorliegen, sehr genau prüfen und im Zweifel vom Vertrag zurücktreten oder anfechten.

Für Antragsteller ist klar: Eine bekannte depressive Vorgeschichte oder ähnliche psychische Störungen dürfen keinesfalls verschwiegen werden. Selbst wenn man meint, sie seien „geheilt“, muss man sie angeben, wenn die Frage (wie üblich) nach psychischen Behandlungen in den letzten Jahren fragt. Sonst riskiert man, wie hier, Jahre später ohne Versicherungsschutz dazustehen.

Zudem bestätigt das Urteil einen allgemeinen Punkt: Arglistige Täuschung schließt den Vertrauensschutz aus – das heißt, der Versicherer kann auch dann vom Vertrag loskommen, wenn er aufgrund gesetzlicher Pflichten (Basistarif) eigentlich jeden annehmen muss. Arglist sprengt diese Pflicht, weil der Vertrag auf falschen Angaben beruht. Somit genießen PKV-Kunden mit bewusster Täuschung keinen Schutz des Kontrahierungszwangs. Kurz: Ehrlichkeit bei Gesundheitsangaben ist absolut zwingend.

OLG Hamm, Beschluss vom 29.05.2020, Az. 20 U 59/20

Sachverhalt: In diesem Fall begehrte der Kläger Leistungen aus seiner privaten Krankheitskostenversicherung, wurde jedoch vom Versicherer mit dem Hinweis abgewiesen, er habe bei Antragstellung falsche Gesundheitsangaben gemacht. Der Kläger war selbst ein ausgebildeter Versicherungsfachmann. Im Antrag (wohl um 2015 herum) sollte er angeben, ob in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten oder Heilberufen stattgefunden haben. Er kreuzte überall „Nein“ an und unterschrieb den Antrag.

Später, als er Leistungen wollte, stellte sich heraus, dass er in Wahrheit sehr wohl Arztbesuche in dem Zeitraum hatte – konkret war er mehrfach aus psychischen Belastungsgründen krankgeschrieben worden.

Aus den Akten ging hervor, dass er sich 2012/2013 über Stress mit dem Jobcenter beklagte und sich deshalb vom Arzt krankschreiben ließ; es wurden unter anderem Diagnosen wie „Anpassungsstörung“ notiert. Der Versicherer sah hierin eine arglistige Anzeigepflichtverletzung und erklärte den Rücktritt und die Anfechtung. Der Versicherungsnehmer behauptete, er sei nie wirklich krank gewesen, habe nur die Krankschreibungen „gebraucht“, und habe nichts vorsätzlich verschwiegen. Vor dem Landgericht Essen unterlag er bereits (LG Essen, Urt. 19.02.2020 – 18 O 247/19).

Mit der Berufung vor dem OLG Hamm wollte er feststellen lassen, dass der Vertrag fortbesteht.

Entscheidung: Das Oberlandesgericht Hamm hat die Berufung des Klägers gar nicht erst zur Hauptverhandlung zugelassen, sondern per Beschluss nach § 522 ZPO zurückgewiesen. Mit Beschluss vom 29.05.2020 (Az. 20 U 59/20) bestätigte das OLG im Grunde das erstinstanzliche Urteil. Der Versicherer durfte den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anfechten, der Vertrag ist aufgehoben. Damit hatte der Kläger keinen Anspruch auf Leistungen – sein Versuch, die PKV zum Weiterbestehen zu zwingen, scheiterte.

Begründung: Das OLG Hamm führte aus, dass der Kläger die Gesundheitsfragen im Antrag objektiv falsch beantwortet hat und dies vorsätzlich geschah. Er hatte tatsächlich mehrere Untersuchungen oder Behandlungen innerhalb von drei Jahren in Anspruch genommen (die Krankschreibungen und Überweisungen von einem Arzt zum anderen wurden als „Behandlungen“ gewertet). Indem er dennoch „Nein“ angekreuzt hatte, lag eine Anzeigepflichtverletzung vor.

Als ausgebildetem Versicherungsfachmann war ihm außerdem die Bedeutung der Fragen vollkommen klar – er wusste laut Gericht genau, dass auch aus seiner Sicht „unwesentliche“ Umstände anzugeben waren, denn der Antragstext wies ausdrücklich darauf hin. Es gab also keinen entschuldbaren Irrtum über den Umfang der Pflicht. Im Gegenteil: Das Gericht erkannte klar, dass der Kläger die Arztbesuche absichtlich verschwieg, um den Vertragsschluss zu erleichtern.

In der Entscheidung heißt es sinngemäß: Der Versicherungsnehmer hat die Nichtangabe nur deshalb vorgenommen, weil er wusste, dass der Versicherer bei Kenntnis dieser Arztbesuche den Antrag so nicht sofort angenommen oder vielleicht ganz abgelehnt hätte. Das erfüllt das Kriterium der Arglist – er hat erkannt und billigend in Kauf genommen, dass der Versicherer irregeführt wird und anders entschieden hätte.

Die gegen die Arglist sprechenden Einwände des Klägers (etwa: die Diagnosen aus den Arztbesuchen seien falsch oder ihm nicht mitgeteilt worden) ließ das OLG nicht gelten. Es stellte klar: Auch ein Arztbesuch nur zum Zweck der Krankschreibung zählt als anzeigepflichtige Untersuchung oder Behandlung, unabhängig davon, ob eine „echte“ Krankheit vorlag oder dem Patienten bewusst war.

Entscheidend ist, dass er beim Arzt vorstellig wurde aufgrund von – auch subjektiv empfundenen – psychischen Belastungen, und dass daraus Krankschreibungen resultierten. Damit war der Tatbestand der Gesundheitsfrage erfüllt und das Kreuz bei „Nein“ falsch. Der Versicherer hat glaubhaft gemacht, dass er den Vertrag in Kenntnis dieser Sachverhalte nicht unverändert geschlossen hätte (vertragshindernder Umstand). Somit lagen sowohl die Rücktrittsvoraussetzungen (§ 19 VVG) als auch Arglist für § 22 VVG vor.

Relevanz: Dieses Urteil – wie auch der nahezu gleich gelagerte BU-Fall OLG Saarbrücken 2022 (Krankschreibung 2 Wochen wegen „psychischer Belastung“ führt zur Rücktrittsmöglichkeit) – zeigt, dass auch kurzfristige psychische Probleme anzugeben sind, wenn im Antrag danach gefragt wird. Viele Versicherungsnehmer denken vielleicht, eine einmalige Krankschreibung wegen Stress sei nicht wichtig genug, zu erwähnen.

Die Gerichte sehen das anders: Selbst Indizien unterhalb einer formalen Diagnose sind relevant, wenn die Frage umfassend gestellt ist (z. B. „Erkrankungen oder Störungen der Psyche, z. B. depressive Stimmungen, Belastungsreaktionen…?“). Hier hatte der Versicherer deutlich gemacht, dass auch Dinge, denen der Kunde selbst nur geringe Bedeutung beimisst, anzugeben sind.

Wer das ignoriert, handelt zumindest grob fahrlässig – und wie im Fall des Versicherungsfachmanns sogar arglistig, weil offensichtlich war, warum er es verschwieg.

Für die Annahmepraxis der PKV bedeutet das: Risikoprüfer achten auch auf kurze psychische Beschwerden im Vorfeld. Und wenn solche im Nachhinein auftauchen, wird rigoros geprüft, ob Rücktritt oder Anfechtung möglich sind. Aus Kundensicht ist der Fall lehrreich: Man sollte wirklich jeden Arztbesuch angeben, der in den erfragten Zeitraum fällt, selbst wenn man meint, es war „nichts Ernstes“. Sicher ist sicher – denn verschweigt man es, kann der Versicherer später selbst bei gänzlich anderen Leistungsfällen die früheren Falschangaben zum Anlass nehmen, den ganzen Vertrag rückwirkend zu kündigen.

OLG Dresden, Urteil 2024, Az. 4 U 1020/24

Nach einem aktuellen Urteil des OLG Dresden ist auch der Besuch probatorischer (diagnostischer) Psychotherapie-Sitzungen anzeigepflichtig, sofern er in dem vom Versicherer erfragten Zeitraum liegt.

Tenor: Selbst scheinbar harmlose Vorgespräche beim Psychotherapeuten können als erhebliche Vorerkrankungsumstände gelten, die im Gesundheitsfragebogen der PKV angegeben werden müssen.

Folge: Wer solche Sitzungen beim Antrag verschweigt, riskiert ebenfalls eine Anfechtung des Vertrags wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung. Die Entscheidung verdeutlicht die strenge Linie der Rechtsprechung: Auch kurze psychotherapeutische Konsultationen gelten als offenzulegender Umstand, da sie auf mögliche psychische Probleme hinweisen können.

Fazit: „Seit 2015 bestätigen die Gerichte durchgehend eine strenge Linie“

Vorerkrankungen der Psyche oder frühere Psychotherapien sind im PKV-Antrag vollständig anzugeben. Wird dies unterlassen und der Versicherer erfährt später davon, stehen ihm starke Rechte zu – je nach Verschuldensgrad Rücktritt oder sogar Anfechtung wegen Arglist.

Dabei sind insbesondere folgende Punkte hervorzuheben:

• Arglistige Täuschung bei Verschweigen psychischer Leiden: Mehrere Urteile (LG Dortmund 2016, OLG Saarbrücken 2018, OLG Hamm 2020 u. a.) erklären klar, dass das bewusste Verschweigen wesentlicher psychischer Vorerkrankungen (Depressionen, Anpassungsstörungen, längere Therapien oder Krankschreibungen) als Arglist zu qualifizieren ist. In solchen Fällen ist der Versicherungsvertrag von Anfang an nichtig, der Versicherer muss keine Leistungen erbringen.
• Belehrung und Fristen: Bei Arglist ist es unerheblich, ob der Versicherer ordnungsgemäß über die Folgen von Anzeigepflichtverletzungen belehrt hat. Ein arglistig getäuschter Versicherer kann selbst nach Jahren noch anfechten (die absolute Frist von 10 Jahren gilt hier gemäß § 124 BGB, wurde aber in den Fällen nicht überschritten).
• Kontrahierungszwang und Basistarif: Mehrere Entscheidungen stellen klar, dass auch im Zeitalter der Versicherungspflicht ein Versicherer nicht gezwungen ist, einen durch Täuschung erschlichenen Vertrag weiterzuführen. Der Basistarif muss zwar grundsätzlich jedem angeboten werden, aber wer die Aufnahme durch falsche Angaben erreicht hat, kann diesen Schutz verlieren.
• Grobe Fahrlässigkeit vs. Arglist: Ist dem Kunden keine Arglist nachzuweisen, aber eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung liegt vor (z. B. grob fahrlässig etwas vergessen), könnte der Versicherer statt Anfechtung einen Rücktritt erklären. Einige Urteile (z. B. LG Dortmund 2016, OLG Saarbrücken 2018) haben auch Rücktritt geprüft; in den meisten hier besprochenen Fällen ging es aber direkt um Arglist. Der OLG-Hamm-Beschluss 2017 macht deutlich, dass echtes Vergessen Arglist ausschließt. Dann käme höchstens ein Rücktritt bei grober Fahrlässigkeit in Frage – allerdings mussten die Gerichte seit 2015 selten darauf abstellen, weil in den meisten Fällen die Indizien für vorsätzliches Verschweigen sprachen.
• Risikozuschläge und Ausschlüsse: Interessant ist, dass es kaum veröffentlichte Urteile gibt, wo nur ein Risikozuschlag oder Leistungsausschluss wegen psychischer Vorerkrankungen im Streit war. In der Praxis werden solche Zuschläge/Ausschlüsse zwar häufig angeboten (ca. 85 % der PKV-Anträge mit Psychotherapie-Vorgeschichte führen zu Risikozuschlägen oder Ausschlüssen), aber dazu liegen anscheinend keine gerichtlichen Auseinandersetzungen vor – vermutlich weil Kunden diese Auflagen bei Vertragsschluss akzeptieren oder der Versicherer im Zweifel gleich ablehnt. Die hier betrachteten Urteile drehen sich vielmehr um Situationen, in denen der Versicherer ohne entsprechenden Zuschlag/Ausschluss den Vertrag geschlossen hat, weil die Vorerkrankung ihm nicht bekannt war – und dann im Nachhinein reagiert.

Abschließend lässt sich sagen, dass die Rechtsprechung den Versicherern weitgehend den Rücken stärkt, um Wettbewerbsverzerrung und Prämienrisiken durch verschwiegene Vorerkrankungen zu verhindern. Versicherungsnehmer mit psychotherapeutischer Vorgeschichte sollten daher offen spielen: Sofern die Behandlung noch im abgefragten Zeitraum liegt (üblich sind 3, 5 oder 10 Jahre) oder noch Folgebeschwerden denkbar sind, gehört sie in den Antrag.

Im Zweifel ist eine Annahme mit Zuschlag oder Leistungsausschluss immer noch besser, als ein scheinbar problemloser Vertrag, der dann im Leistungsfall platzt. Denn wie die Urteile zeigen, führt das Verschweigen psychischer Vorerkrankungen seit 2015 nahezu regelmäßig zum „Rausschmiss aus der PKV“ – sei es durch Rücktritt oder Anfechtung. Die Gerichte formulieren es unmissverständlich: Arglistige Täuschung zerstört das Vertrauensverhältnis und damit den Vertrag.

Jeder, der in die PKV wechselt, sollte sich dessen bewusst sein und im Zweifel lieber eine unbequeme Wahrheit mehr angeben als eine zu wenig.