Als Privatpatient bekommst du nach dem Arztbesuch zuerst selbst die Rechnung, bezahlst sie und holst dir das Geld anschließend von deiner Versicherung zurück.
Der Grund dafür ist das Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung: Du schließt den Behandlungsvertrag direkt mit dem Arzt, nicht deine Versicherung.
Damit bist du sein Vertragspartner und Rechnungsempfänger.
In der Realität gehst du dabei aber meist gar nicht echt in Vorleistung, denn die PKV erstattet bei digitaler Einreichung oft schon nach wenigen Werktagen, lange bevor deine Zahlungsfrist beim Arzt abläuft.
Wie wird die Abrechnung von Privatpatienten nach der GOÄ erstellt?
Die Abrechnung deiner Behandlung läuft über die Gebührenordnung für Ärzte, kurz GOÄ.
Das ist eine bundesweit verbindliche Verordnung, die festlegt, wie Ärzte gegenüber Privatpatienten, Beihilfeberechtigten und Selbstzahlern abrechnen. Die gesetzliche Kasse nutzt mit dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ein völlig anderes System.
Die GOÄ umfasst rund 3.000 einzelne Gebührenziffern, jeder Ziffer ist eine Punktzahl zugeordnet, und der Punktwert liegt seit 1996 unverändert bei 5,82873 Cent.
Damit eine Rechnung gültig ist, muss sie nach Paragraf 12 GOÄ bestimmte Angaben enthalten. Dazu gehören das Datum der Behandlung, die GOÄ-Ziffer mit der vorgeschriebenen Leistungsbezeichnung, der Steigerungsfaktor und der berechnete Betrag. Die Diagnose ist sinnvoll, aber nicht zwingend, ebenso wenig müssen Punktzahl und Punktwert auf der Rechnung stehen.
Der wichtigste Punkt für dich ist der Steigerungsfaktor. Der einfache Satz wird fast nie berechnet, stattdessen gelten je nach Art der Leistung feste Regelsätze, die der Arzt nur unter besonderen Umständen überschreiten darf:
| Leistung | Regelsatz | Höchstsatz |
|---|---|---|
| persönliche ärztliche Leistungen | 2,3-fach | 3,5-fach |
| medizinisch-technische Leistungen | 1,8-fach | 2,5-fach |
| Laboruntersuchungen | 1,15-fach | 1,3-fach |
Will der Arzt über den Regelsatz hinausgehen, etwa vom 2,3-fachen auf das 3,5-fache, muss er das auf der Rechnung verständlich und auf deinen Fall bezogen begründen.
Über den Höchstsatz hinaus geht es nur mit einer schriftlichen Honorarvereinbarung, die ihr vor der Behandlung trefft. Fehlen moderne Behandlungen im Verzeichnis, weil die GOÄ aus den 1980er Jahren stammt, nutzt der Arzt eine vergleichbare Ziffer und kennzeichnet sie mit dem Zusatz Analog oder A.
Solche Analogziffern erkennen PKV und Beihilfe an, solange die Leistung vergleichbar ist.
Musterbeispiel GOÄ-Rechnung: Internistischer Arztbesuch
Damit du eine echte Rechnung lesen kannst, schauen wir uns einen Besuch beim Internisten an. Der Arzt berät dich, untersucht dich, legt eine Langzeit-Blutdruckmessung an und macht einen Ultraschall der Nieren. Auf der Rechnung sieht das so aus:
| Ziffer | Leistung | Faktor | Betrag |
|---|---|---|---|
| 1 | Beratung | 2,3 | 10,72 € |
| 5 | symptombezogene Untersuchung | 2,3 | 29,49 € |
| 653 | Langzeit-Blutdruckmessung | 1,8 | 20,99 € |
| 410 | Ultraschall der Nieren | 1,8 | 23,08 € |
| Gesamtbetrag | 84,28 € |
Jeder Betrag ergibt sich aus dem einfachen Satz der Ziffer multipliziert mit dem Faktor. Beratung und Untersuchung sind persönliche ärztliche Leistungen und stehen deshalb beim Regelsatz von 2,3, die technischen Leistungen beim 1,8-fachen. Unten steht die Zahlungsfrist, üblich sind 30 Tage ab Erhalt der Rechnung.
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Was ist eine privatärztliche Verrechnungsstelle (PVS)?
Manchmal kommt deine Rechnung nicht direkt vom Arzt, sondern von einer privatärztlichen Verrechnungsstelle, kurz PVS.
Das ist ein externer Abrechnungsdienstleister, an den viele Ärztinnen und Ärzte ihre komplette Privatabrechnung auslagern, weil die GOÄ mit fast 3.000 Ziffern, Steigerungsfaktoren und Mahnwesen sehr aufwendig ist.
Für dich ändert das wenig, du solltest aber drei Dinge wissen. Die PVS ist nicht der Arzt, sondern sein Dienstleister, du zahlst trotzdem an die PVS und nicht an den Behandler, und die Rechnung ist genauso rechtsgültig wie eine direkte Arztrechnung.
Hast du Fragen oder entdeckst du einen Fehler, etwa nicht erbrachte Leistungen oder einen zu hohen Steigerungsfaktor, wendest du dich zuerst an die PVS. Hilft das nicht weiter, kannst du das Prüfprogramm des PKV-Verbands nutzen, den Arzt ansprechen oder deine Versicherung einschalten, die jede Rechnung fachkundig prüft.
Wie funktioniert die Kostenerstattung bei der privaten Krankenkasse?
Die Kostenerstattung folgt einem einfachen Kreislauf, den du dir wie eine Reisekostenabrechnung vorstellen kannst: Du gehst in Vorlage und bekommst das Geld zurück. Der Weg läuft so:
- Du wirst behandelt und erhältst die Rechnung, entweder direkt vom Arzt oder von einer PVS.
- Du prüfst die Rechnung kurz, vor allem die Leistungen, das Behandlungsdatum und den Steigerungsfaktor.
- Du reichst sie bei deiner Versicherung ein, per App, über das Online-Portal oder per Post.
- Die PKV prüft und überweist dir die Erstattung, bei digitaler Einreichung meist innerhalb weniger Tage.
- Du bezahlst die Arztrechnung innerhalb der 30-Tage-Frist, in der Regel also aus dem bereits erstatteten Geld.
Dass die PKV nicht immer den vollen Rechnungsbetrag erstattet, hat klare Gründe. Sie zahlt im Rahmen deines Tarifs, zieht also einen vereinbarten Selbstbehalt ab, übernimmt keine ausgeschlossenen Leistungen wie reine Selbstzahlerangebote und kürzt überhöhte Steigerungsfaktoren, die der Arzt nicht nachvollziehbar begründet hat. Erstattet wird nur, was medizinisch notwendig ist.
Nicht immer ist es sinnvoll, jede Rechnung sofort einzureichen. Bei Tarifen mit Beitragsrückerstattung bekommst du am Jahresende Geld zurück, wenn du leistungsfrei bleibst. Liegt eine Rechnung unter deinem Selbstbehalt oder würde sie deine Rückerstattung kosten, kann es sich lohnen, sie selbst zu tragen.
Sammle deine Rechnungen am besten übers Jahr und rechne zum Jahresende aus, was sich mehr lohnt.
Steht eine größere Behandlung über 2.000 Euro an, hast du Anspruch auf eine verbindliche Auskunft, was deine PKV übernimmt, und sie muss dir innerhalb von vier Wochen antworten.
Wie lange hat man Zeit, Rechnungen bei der PKV einzureichen?
Du hast drei Jahre Zeit, eine Rechnung bei deiner PKV einzureichen. Die Frist beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem du die Rechnung erhalten hast. Bekommst du eine Rechnung also im August 2024, kannst du sie noch bis zum 31. Dezember 2027 einreichen.
Zwei Fristen solltest du dabei nicht verwechseln. Die 30-Tage-Frist betrifft die Zahlung an den Arzt, die Drei-Jahres-Frist betrifft die Einreichung bei deiner Versicherung.
Für die Erstattung zählt außerdem immer das Datum der Behandlung, nicht das Datum auf der Rechnung. Trotz der langen Frist lohnt sich frühes Einreichen, weil du das Geld dann schnell zurückbekommst und nichts vergisst.
Fallbeispiel: Rechnung einreichen am Beispiel der Allianz
Wie einfach das heute geht, zeigt sich am Beispiel der Allianz. Du hast dort drei Wege, eine Rechnung einzureichen.
Am schnellsten geht es über die Gesundheits-App, in der du die Rechnung abfotografierst oder als PDF hochlädst und sofort eine Eingangsbestätigung bekommst. Daneben gibt es das Online-Portal mit der Übersicht aller eingereichten Rechnungen sowie den klassischen Postweg, bei dem du allerdings keine sofortige Bestätigung erhältst.
Über die App läuft die Einreichung in wenigen Schritten ab:
- App öffnen und mit Name, Geburtsdatum und Versicherungsnummer anmelden
- auf Dokument einreichen tippen und die Rechnung fotografieren oder als PDF importieren
- den Dokumenttyp auswählen, etwa Arztrechnung, Rezept oder Kostenvoranschlag
- die Einreichung bestätigen und die Eingangsbestätigung mit dem voraussichtlichen Erstattungszeitraum erhalten
- nach der Prüfung die Leistungsabrechnung ansehen und die Arztrechnung fristgerecht bezahlen
Einzelne Dokumente wie eine Schweigepflichtentbindung braucht die Allianz aus rechtlichen Gründen weiterhin im Original per Post.
Praktisch ist außerdem, dass die Allianz deine abzugsfähigen Beiträge jedes Jahr automatisch ans Finanzamt übermittelt, einmal als voraussichtlichen Wert laut Vertrag und einmal als tatsächlich gezahlten Betrag für deine Steuererklärung.
Mehr dazu, wie du deine PKV steuerlich absetzen kannst, liest du im verlinkten Beitrag.
Sonderfall: Wie funktioniert die Abrechnung zwischen Beihilfe und PKV?
Bist du Beamter, läuft deine Abrechnung über zwei Stellen statt einer.
Dein Dienstherr zahlt dir die Beihilfe, also einen prozentualen Anteil deiner Krankheitskosten, und den verbleibenden Rest deckst du über eine beihilfekonforme private Krankenversicherung ab. Du stellst deshalb zwei Anträge, einen bei der Beihilfestelle und einen bei deiner PKV.
Wie hoch dein Beihilfeanteil ist, hängt von deiner Lebenssituation ab:
| Personenkreis | Beihilfe | Anteil der PKV |
|---|---|---|
| Beamter im aktiven Dienst, kinderlos | 50 % | 50 % |
| Beamter mit mindestens zwei Kindern | 70 % | 30 % |
| Ehe- oder Lebenspartner | 70 % | 30 % |
| Kinder mit Kindergeldanspruch | 80 % | 20 % |
| Pensionäre | 70 % | 30 % |
Einige Länder weichen davon ab, etwa Hessen und Bremen mit 70 Prozent schon ab dem ersten Kind.
In Hamburg, Berlin und weiteren Ländern gibt es zudem die pauschale Beihilfe, bei der der Dienstherr einen festen Zuschuss zum Beitrag zahlt, statt einzelne Kosten zu erstatten.
Mehr zur grundsätzlichen Wahl findest du in meinem Beitrag PKV oder GKV als Beamter.
Wie sich beide Erstattungen ergänzen, siehst du an einem Beamten aus Nordrhein-Westfalen, verheiratet, zwei Kinder, also 70 Prozent Beihilfe. Er erhält eine Arztrechnung über 180 Euro:
| Schritt | Betrag |
|---|---|
| Gesamtrechnung | 180,00 € |
| Erstattung der Beihilfe (70 %) | 126,00 € |
| verbleibender Anteil für die PKV (30 %) | 54,00 € |
| Erstattung der PKV (Restkostentarif) | 54,00 € |
| Eigenanteil | 0,00 € |
In der Regel reichst du die Originalrechnung zuerst bei der Beihilfestelle ein, die sie mit einem Vermerk versieht oder einen Bescheid ausstellt, den du dann deiner PKV vorlegst. Weil Beihilfe und PKV nur beihilfefähige Kosten übernehmen, können kleine Lücken bleiben, etwa bei einzelnen Zahnleistungen oder Hilfsmitteln.
Diese schließt du mit einem Beihilfeergänzungstarif. Wichtig zu wissen ist außerdem, dass du als Beamter keinen vollen Vollkostentarif brauchst, sondern nur einen Restkostentarif für deinen Eigenanteil, was deine Beiträge spürbar günstiger macht als bei einem Privatpatienten ohne Beihilfe.
FAQ
Formal ja, in der Realität aber kaum spürbar. Weil du den Behandlungsvertrag direkt mit dem Arzt schließt, bekommst du die Rechnung und bist ihm gegenüber zahlungspflichtig, unabhängig davon, wann deine Versicherung erstattet. Da die PKV bei digitaler Einreichung aber meist innerhalb weniger Werktage zahlt und du beim Arzt 30 Tage Zeit hast, begleichst du die Rechnung in der Regel aus dem bereits erstatteten Geld. Eine echte Vorfinanzierung über längere Zeit kommt selten vor, bei stationären Krankenhausleistungen rechnet die Klinik ohnehin oft direkt mit deiner Versicherung ab.
Du hast drei Jahre Zeit, eine Rechnung bei deiner PKV einzureichen. Die Frist beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem du die Rechnung erhalten hast. Eine Rechnung aus dem August 2024 kannst du also noch bis zum 31. Dezember 2027 einreichen. Verwechsle diese Frist nicht mit der 30-Tage-Frist, die nur für die Zahlung an den Arzt gilt, und denk daran, dass für die Erstattung immer das Behandlungsdatum zählt, nicht das Rechnungsdatum.
