Wie geht die PKV mit erhöhten Cholesterin-Werten um?

Mit erhöhten Cholesterinwerten kommst du in den meisten Fällen in die private Krankenversicherung, oft sogar ganz ohne Zuschlag. Entscheidend ist dabei weniger der Laborwert selbst als die Frage, ob du deswegen dauerhaft Medikamente nimmst.

Genau dieser Unterschied wird häufig unterschätzt, und genau deshalb lohnt sich ein genauer Blick auf dein Gesamtbild, bevor du einen Antrag stellst.

Kann ich trotz Cholesterin in die PKV kommen?

Ja, die private Krankenversicherung nimmt dich mit erhöhten Cholesterinwerten in den allermeisten Fällen auf. Nur bei einer ausgeprägten Kombination mehrerer Risikofaktoren oder einer schweren familiären Fettstoffwechselstörung wird es wirklich schwierig.

Meist bedeutet das einen Risikozuschlag, einen prozentualen oder festen Aufschlag auf deinen tariflichen Grundbeitrag, den der Versicherer nach der Gesundheitsprüfung erhebt, wenn eine Vorerkrankung ein statistisch höheres Behandlungskostenrisiko erwarten lässt. Deine Leistungen bleiben davon unberührt, kommt es später tatsächlich zu Behandlungen, besteht ganz normal Versicherungsschutz.

Nach der Gesundheitsprüfung kommt am Ende immer einer von vier Ausgängen heraus: normale Annahme, Annahme mit Risikozuschlag, Annahme mit Leistungsausschluss oder Ablehnung. Bei Cholesterin sind die ersten beiden der weitaus häufigste Fall.

Wie läuft die Gesundheitsprüfung bei Cholesterin ab?

Jeder private Krankenversicherer ist gesetzlich verpflichtet, vor Vertragsschluss deinen Gesundheitszustand zu ermitteln, eine PKV ganz ohne Gesundheitsprüfung gibt es nicht.

Die Prüfung läuft fast ausschließlich über deine Angaben im Antrag sowie ergänzende Unterlagen wie Arztberichte, eine eigene ärztliche Untersuchung durch den Versicherer findet in der Regel nicht statt.

Folgende Punkte fließen in die Bewertung ein.

• Art und Schwere der Erkrankung.
• Die Behandlungsart, also ambulant, stationär, Operation oder Medikation.
• Zeitpunkt, Dauer und Häufigkeit der Behandlung.
• Dein aktueller Gesundheitszustand, also beschwerdefrei, laufende Behandlung oder Medikation.
• Mögliche Folgeschäden und der Zusammenhang mit anderen Erkrankungen.
• Körpergröße und Körpergewicht.

Wie stark jeder einzelne Punkt gewichtet wird, entscheidet am Ende jeder Versicherer für sich, die Aufnahmekriterien unterscheiden sich von Anbieter zu Anbieter spürbar.

Welche Rolle spielt deine Medikation bei Cholesterin?

Bei Cholesterin entscheidet vor allem die Medikationsfrage, nicht der Laborwert allein. Nur erhöhte Werte ohne Medikamente sind meist unkritisch und kommen häufig ganz ohne Zuschlag durch.

Nimmst du dagegen dauerhaft ein Statin oder einen anderen Cholesterinsenker, gilt das aus Versicherersicht nicht mehr als Behandlungsfreiheit, in dieser Lage kommt es häufiger zur Ablehnung. Kommen Bluthochdruck oder Übergewicht als Begleitrisiken hinzu, wird das als gebündeltes Herz-Kreislauf-Risiko gewertet und ist regulär kaum noch versicherbar.

Was ist bei familiärer Hypercholesterinämie anders?

Die familiäre Hypercholesterinämie ist eine genetisch bedingte Fettstoffwechselstörung mit von Geburt an stark erhöhten LDL-Werten. Der Verdacht liegt bei Erwachsenen ab einem LDL über 190 mg/dl nahe, bei Kindern ab 150 mg/dl, besonders wenn schon in jungen Jahren eine koronare Herzerkrankung auftritt.

Versicherer bewerten diese Form strenger als lebensstilbedingtes Cholesterin, oft kommt ein teures Medikament wie ein PCSK9-Hemmer hinzu. Eine pauschale Zuschlagsspanne lässt sich dafür seriös nicht angeben, hier zählt die anonyme Risikovoranfrage bei mehreren Gesellschaften besonders.

Gesundheitsfragen bei Cholesterin

Bei der Antragstellung musst du laut § 19 Absatz 1 VVG alle Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Dabei gilt aber ein wichtiger Grundsatz, angeben musst du nur, wonach der Versicherer in Textform tatsächlich fragt.

Nach dem Cholesterinwert selbst fragt kaum ein Antrag ausdrücklich, gefragt wird meist nach ambulanten Behandlungen der letzten fünf Jahre und stationären Aufenthalten der letzten zehn Jahre.

Eine Ausnahme kennt die Rechtsprechung trotzdem. Hat dich ein Betriebsarzt über erhöhte Werte informiert, eine Ernährungsumstellung empfohlen und bei Fortbestand auf den Hausarzt verwiesen, gilt das als offenbarungspflichtiger Umstand, das hat das Oberlandesgericht Saarbrücken 2004 so entschieden.

Angeben musst du deinen Cholesterinwert nur, wenn er dir tatsächlich bekannt ist. Eine Pflicht, extra für den PKV-Antrag ein neues Blutbild erstellen zu lassen, gibt es nicht.

Welche Unterlagen verlangt die PKV bei Cholesterin?

Bei erhöhten Blutfettwerten lohnt es sich, die wichtigsten Unterlagen von Anfang an vollständig einzureichen, damit der Versicherer dein Risiko realistisch einschätzen kann.

Manche Gesellschaften, etwa die ARAG, nutzen dafür sogar einen eigenen Zusatzfragebogen speziell für erhöhte Blutfettwerte.

• Kopie der Krankenakte deines Hausarztes.
• Aktuelle Laborbefunde mit Gesamtcholesterin, LDL, HDL und Triglyceriden inklusive Untersuchungsdatum.
• Die genaue ärztliche Bezeichnung der Erkrankung und das Diagnosedatum.
• Die Ursache, sofern bekannt, etwa Fehlernährung, genetische Veranlagung oder Übergewicht.
• Angaben zu Symptomen oder bereits aufgetretenen Folgeschäden, falls vorhanden.
• Medikamentenname, Dosierung und Einnahmezeitraum, falls ein Cholesterinsenker verschrieben wurde, inklusive ob kontinuierlich oder nur bedarfsweise eingenommen.
• Name und Adresse des Arztes, der am besten Auskunft geben kann.
• Begleitdiagnosen wie Bluthochdruck, Diabetes oder familiäre Hypercholesterinämie, auch wenn sie nebensächlich erscheinen.

Je vollständiger diese Unterlagen sind, desto realistischer kann der Versicherer dein Risiko einschätzen, und desto eher bekommst du ein faires Angebot statt einer pauschalen Ablehnung.

Abfragezeiträume bei Cholesterin in der PKV

Für ambulante Behandlungen fragen die meisten Anträge die letzten fünf Jahre ab, für stationäre Aufenthalte die letzten zehn Jahre.

Für angehende Beamtinnen und Beamte gilt eine besondere Reihenfolge. Schließe die PKV oder zumindest einen Optionstarif nach Möglichkeit ab, bevor du zur amtsärztlichen Untersuchung gehst. Zufallsbefunde wie erhöhte Cholesterinwerte können dort den Versicherungszugang sonst erschweren oder ganz verbauen.

Am besten gehst du dafür in drei Schritten vor: erst eine anonyme Risikovoranfrage bei mehreren Anbietern, dann die PKV oder den Optionstarif abschließen, solange dein Gesundheitszustand noch sauber dokumentiert ist, und erst danach zur amtsärztlichen Untersuchung.

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Wie hoch ist der Risikozuschlag mit Cholesterin in der PKV?

Ein LDL-Wert über 190 mg/dl führt bei den meisten Versicherern zu einem Zuschlag von 10 bis 20 Prozent, in schwereren Fällen bis zu 30 Prozent. Werte über 220 mg/dl LDL können zur Ablehnung führen, besonders mit weiteren Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder Übergewicht.

Ein Gesamtcholesterin über 250 mg/dl gilt als Warnsignal, über 300 mg/dl wird es für viele Versicherer kaum noch kalkulierbar.

Als grobe Richtschnur gilt bei Vorerkrankungen allgemein, dass ab einem intern berechneten Risikozuschlag von etwa 50 Prozent meist keine höhere Bezifferung mehr folgt, sondern eine Ablehnung ohne weitere Begründung.

Für Cholesterin allein gibt es keine verlässliche Gesellschaftstabelle mit festen Prozentsätzen.

Einen guten Anhaltspunkt liefert aber Bluthochdruck, weil er als eng verwandter Herz-Kreislauf-Risikofaktor ähnlich bewertet wird und häufig gemeinsam mit Cholesterin auftritt.

Fast jede angefragte Gesellschaft berechnete hier einen Zuschlag, nur eine einzige lehnte in der Regel komplett ab.

Die Bandbreite reicht von 6 Prozent bei Universa im stationären Bereich bis zu 80 Prozent bei der Halleschen, ein anschauliches Bild dafür, wie unterschiedlich Versicherer denselben Risikofaktor bepreisen.

Was zählt mehr als die reine Prozentzahl?

Die genaue Höhe hängt von deinem Gesamtbild ab. Oft entscheidender als die reine Prozentzahl ist, was passiert, wenn dir statt eines Zuschlags nur ein Leistungsausschluss angeboten wird oder wie sich ein einmal vereinbarter Zuschlag über die Jahre entwickelt.

Ein Zuschlag bedeutet, dass du für die Vorerkrankung selbst voll versichert bleibst und nur einen höheren Beitrag zahlst. Ein Leistungsausschluss bedeutet dagegen, dass bestimmte Behandlungen dauerhaft von der Erstattung ausgenommen sind.

Was tun, wenn nur ein Leistungsausschluss angeboten wird?

Bei einer Ablehnung lohnt es sich zu prüfen, ob stattdessen ein Risikozuschlag verhandelbar ist. Ein Zuschlag bietet vollständigen Schutz auch für künftige Herz-Kreislauf-Behandlungen, ein Ausschluss bedeutet dagegen, dass du sämtliche Kosten in diesem Bereich komplett selbst trägst.

Bleibt es bei der Ablehnung, kommt der Basistarif als Alternative infrage, mit Aufnahmepflicht auch bei Vorerkrankungen.

Bei einem gebündelten Herz-Kreislauf-Risiko aus Cholesterin, Bluthochdruck und Übergewicht oder bei einer dauerhaften, teuren Medikation kann es aber auch einfach die ruhigere Wahl sein, zunächst in der GKV zu bleiben.

Kann ich den Risikozuschlag wegen Cholesterin wieder loswerden?

Ja, dafür gibt es eine gesetzliche Grundlage. § 41 Satz 1 VVG gibt dir das Recht, eine angemessene Herabsetzung zu verlangen, wenn die gefahrerhöhenden Umstände, wegen denen der Zuschlag ursprünglich festgesetzt wurde, weggefallen oder bedeutungslos geworden sind. Diese Vorschrift gilt auch für die private Krankenversicherung.

Ein entschiedener Gerichtsfall zeigt, wie niedrigschwellig das sein kann.

Es reichte aus, aktuelle Laborwerte zusammen mit einer unterstützenden ärztlichen Stellungnahme vorzulegen, ohne zu beweisen, dass die Risikofaktoren für immer verschwunden sind.

Am Ende stand eine gerichtlich bestätigte Beitragssenkung von 77 Euro durch verbesserte Blutwerte.

Damit die Herabsetzung klappt, müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein.

• Die gefahrerhöhenden Umstände müssen nachweislich weggefallen oder bedeutungslos geworden sein.
• Dafür reichen aktuelle Laborwerte zusammen mit einer unterstützenden ärztlichen Stellungnahme.
• Lehnt der Versicherer eine Reduzierung ab oder gewährt nur eine Teilsenkung, muss er das laut Rechtsprechung nachvollziehbar begründen.
• Die primäre Darlegungs- und Beweislast liegt zunächst bei dir als Versicherungsnehmer.

Wie das Fallbeispiel weiter unten zeigt, verweigern manche Versicherer eine Herabsetzung trotzdem, auch bei stabil guten Werten. Dann hilft nur der Verweis auf § 41 VVG und im Zweifel die gerichtliche Durchsetzung.

Ablauf: Herabsetzung des Risikozuschlags wegen Cholesterin

Eine Herabsetzung ist kein Sprint. Vom ersten Antrag bis zur endgültigen Entscheidung vergehen meist mehrere Wochen bis Monate, je nachdem, wie schnell der Versicherer prüft und wie vollständig deine Unterlagen von Anfang an sind.

Ein bewährter Ablauf lässt sich trotzdem in vier klaren Schritten zusammenfassen, an denen du dich orientieren kannst.

• Hol einen vollständigen, aktuellen Laborbefund mit Gesamtcholesterin, LDL, HDL und Triglyceriden ein.
• Ergänze eine ärztliche Stellungnahme, dass die Werte seit längerer Zeit stabil im unkritischen Bereich liegen.
• Stelle einen schriftlichen Antrag auf Prämienherabsetzung unter ausdrücklichem Verweis auf § 41 VVG.
• Fordere bei Ablehnung oder Teilreduktion eine nachvollziehbare Begründung ein, bei fortgesetzter Weigerung hilft ein Fachanwalt für Versicherungsrecht oder die Ombudsstelle weiter.

Nicht jeder Versicherer zieht dabei allerdings mit, wie das folgende Beispiel zeigt.

Fallbeispiel: Steuerberater mit Cholesterin

Ein Kunde von mir, Steuerberater, versicherte sich 2001 bei der Continentale privat.

Für eine familiär bedingte Hypercholesterinämie ohne Medikation und eine wiederkehrende Rückenverspannung bekam er einen Risikozuschlag, dazu wählte er einen Selbstbehalt von 3.900 Euro im Jahr, um seinen Grundbeitrag niedrig zu halten.

Sein Risikozuschlag stieg im Lauf der Zeit deutlich, obwohl sich an seinem Gesundheitsbild nichts änderte.

Diese beiden Werte aus seinem Versicherungsschein zeigen die Entwicklung.

Der Zuschlag stieg damit über 20 Jahre um das rund 6,5-Fache. Sein Cholesterinwert wurde in dieser Zeit jährlich kontrolliert, für rund 15 Euro im Jahr, eine Medikation nahm er nie.

Die Continentale lehnte trotz mehrfacher Anfrage jede Senkung ab und blieb dabei rechtlich im Recht. Zusammen mit seinem Selbstbehalt von 3.900 Euro im Jahr zahlt er damit zusätzlich fast 4.800 Euro allein für den Risikozuschlag im Jahr.

Andere Gesellschaften wie Hallesche, Allianz, Barmenia oder SDK gehen in vergleichbaren Fällen oft kulanter vor und ermöglichen eher eine Anpassung oder ein Leistungsupgrade.

Ob dein Zuschlag über die Jahre stabil bleibt oder sich reduzieren lässt, hängt stark von der Gesellschaft ab, für die du dich am Anfang entscheidest. In einem unverbindlichen Gespräch schauen wir gemeinsam auf deine Werte und deine Unterlagen, damit du von Anfang an bei einer Gesellschaft landest, die auch später fair mit dir umgeht.