PKV mit Depression: Risikozuschlag, Prüfung & Beispiel

Mit einer abgeschlossenen und seit Jahren stabilen Depression hast du Chancen auf die private Krankenversicherung, meist mit einem Risikozuschlag. Bei einer schweren Depression, Rückfällen oder laufender Behandlung wird es dagegen deutlich schwieriger, hier ist eine Ablehnung sogar der häufigste Ausgang.

Genau deshalb lohnt sich bei Depression eine besonders sorgfältige Vorbereitung, noch mehr als bei den meisten anderen Vorerkrankungen.

Kann ich trotz Depression in die PKV kommen?

Ja, bei einer abgeschlossenen und seit Jahren stabilen Depression stehen deine Chancen auf die private Krankenversicherung gut, meist mit einem Risikozuschlag. Bei einer schweren Depression, Rückfällen oder laufender Behandlung sieht das anders aus, hier ist eine Ablehnung sogar der häufigste Ausgang.

Meist bedeutet das einen Risikozuschlag, einen prozentualen Aufschlag auf deinen tariflichen Grundbeitrag, den der Versicherer nach der Gesundheitsprüfung erhebt, wenn eine Vorerkrankung ein statistisch höheres Behandlungskostenrisiko erwarten lässt.

Deine Leistungen bleiben davon unberührt. Kommt es später tatsächlich zu Behandlungen im Zusammenhang mit der Vorerkrankung, besteht ganz normal Versicherungsschutz. Als Alternative zum Zuschlag kann der Versicherer auch einen Leistungsausschluss für den betroffenen Bereich vereinbaren. Dann trägst du die entsprechenden Kosten selbst.

Depression fällt im PKV-Antrag unter die psychischen Erkrankungen und gilt dort als eine der kritischsten Diagnosekategorien. Stärker noch als bei Burnout kommen bei Depression Ablehnung oder Leistungsausschluss häufiger vor als ein reiner Risikozuschlag, besonders bei Rückfällen oder aktueller Behandlung.

Was zählt bei der Gesundheitsprüfung durch den Versicherer?

Die Gesundheitsprüfung bei Depression ist kleinteilig, weil der Versicherer den gesamten Verlauf verstehen will, nicht nur eine einzelne Diagnose.

Folgende Punkte entscheiden dabei über die Einstufung:

• Die genaue Diagnose.
• Die Anzahl der Sitzungen, ambulant oder stationär.
• Die gesamte Behandlungsdauer.
• Ob die Behandlung als abgeschlossen gilt oder noch läuft.
• Eine mögliche Medikation.
• Der Auslöser der Erkrankung.

Bei der Allianz zum Beispiel werden psychische Erkrankungen und Suchterkrankungen für einen Zeitraum von fünf Jahren abgefragt, andere Gesellschaften setzen ähnliche oder etwas längere Fristen an.

Wie unterschiedlich gehen einzelne Gesellschaften mit Depression um?

Bei psychischen Vorerkrankungen unterscheiden sich die Gesellschaften noch einmal deutlicher als bei körperlichen Diagnosen, weil die Bewertung stark von der Qualität der ärztlichen Unterlagen abhängt.

Dazu einmal ein paar Beispiele:

• Die Inter nahm einen meiner Mandanten mit 10 Prozent Risikozuschlag an.
• Die Barmenia hat in einem anderen Fall sogar zu normalen Konditionen angenommen, nachdem ein ärztliches Attest überzeugt hat.
• Die Debeka fragt psychische Erkrankungen ohne zeitliche Obergrenze ab, das ist unter den großen Anbietern die Ausnahme.
• Die SDK erstattet Psychotherapie in den Tarifen der Serie A, S und Z vollständig und ohne Begrenzung der Sitzungszahl.
• Die Allianz erstattet Psychotherapie in den Tarifen ÄrztePlus und ÄrzteBest bis zur 30. Sitzung zu 100 Prozent, ab der 31. Sitzung zu 70 Prozent, im Tarif ÄrztePlus insgesamt gedeckelt auf 50 Sitzungen pro Jahr.
• Die Gothaer erstattet Psychotherapie in vielen Tarifen nur bis zur 30. Sitzung.

Weil die Einstufung so einzelfallabhängig ist, rate ich hier besonders zu einer anonymen Risikovoranfrage bei mehreren Gesellschaften parallel, bevor der eigentliche Antrag gestellt wird. Bei der Allianz ist das sogar telefonisch möglich.

Gesundheitsfragen bei Depression

Bei der Antragstellung musst du laut § 19 Absatz 1 VVG alle Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Der Antrag der Allianz fragt zum Beispiel ausdrücklich ab, ob eine Behandlung, Beratung oder Untersuchung wegen Alkohol, Drogen oder einer psychischen Erkrankung erfolgt ist.

Ein wichtiger rechtlicher Punkt kommt dir dabei entgegen. Angeben musst du nur, wonach der Versicherer in Textform im Antrag ausdrücklich fragt, und das auch nur innerhalb des abgefragten Zeitraums. Liegt eine Behandlung außerhalb dieses Zeitraums, darfst du die entsprechende Frage rechtlich einwandfrei mit Nein beantworten.

Bei der Allianz sind das fünf Jahre, wobei nicht nur laufende Therapien zählen, sondern auch einzelne Beratungsgespräche oder psychiatrische Untersuchungen, und die Frist beginnt mit deinem letzten Kontakt zum Therapeuten oder Psychiater.

Beantworte alle Fragen wörtlich und vollständig, ohne ungefragte Zusatzangaben, aber auch ohne Auslassungen. Der Versicherer prüft deine Angaben übrigens meist nicht sofort auf Wahrheitsgehalt, das passiert in der Regel erst im späteren Leistungsfall.

Welche Unterlagen verlangt die PKV bei Depression?

Bei Depression prüfen Versicherer besonders genau, deshalb lohnt es sich, die Unterlagen von Anfang an vollständig und klar strukturiert einzureichen.

Ein ausführlicher, gut strukturierter Abschlussbericht wird von Risikoprüfern und Gesellschaftsärzten besonders geschätzt und beschleunigt die Prüfung spürbar.

• Kopie der Krankenakte deines Hausarztes.
• Ein ausführlicher Abschlussbericht deines Therapeuten oder Psychiaters, der bestätigt, dass die Behandlung erfolgreich abgeschlossen ist und deine seelische Gesundheit stabil ist.
• Die genaue Diagnose, zum Beispiel als ICD-Code für eine depressive Episode.
• Die Anzahl der Therapiesitzungen bei ambulanter oder der Behandlungstage bei stationärer Behandlung.
• Angaben zum gesamten Behandlungszeitraum und ob die Behandlung als abgeschlossen gilt.
• Angaben zu verschriebenen Medikamenten und ob diese tatsächlich vollständig eingenommen wurden.
• Angaben zum Auslöser der Erkrankung.
• Einen Abgleich, ob die spätere GKV-Abrechnung tatsächlich mit deinem ursprünglichen Kostenübernahmeantrag übereinstimmt.
• Eine aktuelle Medikamentenliste inklusive Dosierung und Einnahmedauer.

Je vollständiger und übersichtlicher diese Unterlagen sind, desto realistischer kann der Versicherer dein Risiko einschätzen, und desto eher bekommst du ein faires Angebot statt einer pauschalen Ablehnung.

Abfragezeiträume bei Depression in der PKV

Für ambulante Behandlungen im Allgemeinen fragen die meisten Anträge drei Jahre ab. Bei psychischen Erkrankungen wie Depression sind es meist fünf Jahre, teilweise auch zehn.

Liegt die letzte Behandlung mehr als fünf Jahre zurück und ist der Zustand seither stabil, kann eine Versicherung möglich sein. Bei drei bis fünf Jahren Abstand kommt es sehr häufig zur Ablehnung, bei laufender Behandlung ist eine Aufnahme praktisch immer ausgeschlossen.

Wenn dein Wechsel in die PKV zeitlich flexibel ist, kann es sich lohnen, den Abstand zur letzten Behandlung bewusst einzuplanen. Je länger sie zurückliegt, desto eher fällt sie ganz aus dem Abfragezeitraum heraus.

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Wie hoch ist der Risikozuschlag mit Depression in der PKV?

Aus meiner Erfahrung mit psychischen Vorerkrankungen in der PKV lässt sich Depression grob nach Schweregrad und Verlauf einordnen. Eine leichte, abgeschlossene Anpassungsstörung liegt meist bei 10 bis 20 Prozent Zuschlag. Eine einmalige, leichte und abgeschlossene Depression liegt bei 20 bis 30 Prozent.

Bei Rückfällen steigt der Zuschlag auf 40 bis 50 Prozent oder es kommt zur Ablehnung.

Insgesamt bewegt sich die Spanne bei Depression zwischen 10 und 50 Prozent, für Beamtinnen und Beamte gilt im Rahmen der Öffnungsaktion eine Obergrenze von 30 Prozent. Bei schwerer Depression oder Angststörung liegt die Ablehnungsquote sogar bei 80 bis 90 Prozent, ein Zuschlagsangebot betrifft damit nur einen kleineren Teil der Fälle.

PKV trotz Depression ist am ehesten möglich, wenn die Behandlung mehr als fünf Jahre zurückliegt und der Zustand seither stabil ist. Eine mehrjährig beschwerdefreie, situative Störung führt meist zu einer normalen Annahme, eine Therapie, die noch innerhalb der Abfragefrist liegt, führt eher zu einem Zuschlag, und eine sehr konservative Einstufung jeder psychischen Vorgeschichte kann zur Ablehnung führen.

Beim Tarif MeinGesundheitsschutz Best der Allianz wirkt sich der Risikozuschlag folgendermaßen aus:

Zur Einordnung lohnt sich ein Blick auf vergleichbare Tarife: Der etwas schlankere Komfortschutz der Allianz, MeinGesundheitsschutz Plus 100, kostet 749,85 Euro. Andere Premium-Tarife wie GesundheitVARIO der BBKK oder UKV liegen bei rund 705 beziehungsweise 722 Euro, insgesamt bewegt sich die Prämie im Premiumschutz-Segment für einen 35-Jährigen etwa zwischen 642 und 858 Euro im Monat.

Oft entscheidender als die reine Prozentzahl ist, was du tust, wenn dir statt eines Zuschlags nur ein Leistungsausschluss angeboten wird, oder wie sich ein einmal vereinbarter Zuschlag über die Jahre entwickelt.

Ein Zuschlag bedeutet, dass du für die Vorerkrankung selbst voll versichert bleibst und nur einen höheren Beitrag zahlst. Ein Leistungsausschluss bedeutet dagegen, dass bestimmte Behandlungen dauerhaft von der Erstattung ausgenommen sind.

Was tun, wenn nur ein Leistungsausschluss angeboten wird?

Bei einer Ablehnung lohnt es sich zu prüfen, ob stattdessen ein Risikozuschlag statt eines Leistungsausschlusses verhandelbar ist. Ein Zuschlag bietet vollständigen Schutz auch für künftige depressive Episoden, ein Ausschluss bedeutet dagegen, dass du sämtliche Therapiekosten für genau diese Diagnose komplett selbst tragen musst.

Bleibt es am Ende bei der Ablehnung, kommt der Basistarif als Alternative infrage, mit Aufnahmepflicht auch bei Vorerkrankungen und ohne individuelle Risikoprüfung oder Risikozuschläge.

Kann ich den Risikozuschlag wegen Depression wieder loswerden?

Ja, dafür gibt es eine gesetzliche Grundlage. § 41 Satz 1 VVG gibt dir das Recht, eine angemessene Herabsetzung zu verlangen, wenn die gefahrerhöhenden Umstände, wegen denen der Zuschlag ursprünglich festgesetzt wurde, weggefallen oder bedeutungslos geworden sind.

Diese Vorschrift gilt auch für die private Krankenversicherung.

Manchmal lohnt sich auch einfach abzuwarten, bis der Zuschlag mit einem passenden Attest von selbst wegfällt, weil keine Behandlungen mehr nötig sind.

Damit die Herabsetzung klappt, müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein.

• Die Erkrankung muss nachweislich ausgeheilt sein, keine Beschwerden mehr, bestätigt durch ein aktuelles Attest oder einen Abschlussbericht deines Therapeuten oder Psychiaters.
• Als Richtwert orientieren sich Versicherer oft an ihrer eigenen Abfragefrist, bei der Allianz sind das fünf Jahre.
• Die primäre Darlegungs- und Beweislast für den Wegfall der gefahrerhöhenden Umstände trägst zunächst du als Versicherungsnehmer.

Erst wenn du deinen Teil belegt hast, kann den Versicherer eine sekundäre Darlegungslast treffen.

Wie gehst du bei der Herabsetzung am besten vor?

Ein bewährter Ablauf lässt sich in vier Schritten zusammenfassen.

Daran kannst du dich orientieren.

• Erfrage schriftlich beim Versicherer, für welche Diagnose der Risikozuschlag ursprünglich festgesetzt wurde, und stelle direkt einen formlosen Prüfungsantrag unter ausdrücklichem Verweis auf § 41 VVG.
• Hol ärztliche Unterlagen ein und reiche sie ein, in der Regel verlangt der Versicherer ein Attest oder einen Abschlussbericht deines Therapeuten oder Psychiaters.
• Bleib bei einer Ablehnung hartnäckig, dein gesetzlicher Anspruch nach § 41 VVG besteht unabhängig von einer ersten ablehnenden Reaktion des Versicherers.
• Prüfe bei einem Leistungsausschluss statt Zuschlag, ob ein interner Tarifwechsel mit neuer, positiverer Gesundheitseinschätzung sinnvoll ist, ohne Verlust der Altersrückstellungen.

Wie wirksam Beharrlichkeit dabei sein kann, zeigt ein Kunde von mir, allerdings bei einer anderen Diagnose. Er reichte einen Prüfungsantrag bei einem Risikozuschlag von 183,17 Euro ein. Der erste Bescheid führte nur zu einer Reduktion auf 134,00 Euro. Erst nach weiterem Nachfassen kam eine Reduktion auf 22,29 Euro heraus.

Fallbeispiel: Selbstständiger mit Depression

Eine Kundin von mir, Architektin Anfang 40 und selbstständig, hatte vor über fünf Jahren eine einmalige, leichte depressive Episode, ist seither aber beschwerdefrei und ohne Behandlung.

Wie kam sie trotz Depression in die PKV?

Der erste Schritt war, ihre Situation vollständig und klar zu dokumentieren, damit die Gesellschaften nicht pauschal ablehnen.

Dafür haben wir drei Dinge zusammengetragen.

• Einen ausführlichen Abschlussbericht ihrer Therapeutin, der den erfolgreichen Abschluss der Behandlung bestätigt.
• Eine chronologische Übersicht mit Diagnose, Behandlungsdauer, Auslöser und dem Datum der letzten Sitzung.
• Eine strukturierte Eigenerklärung, die alle Fragen wörtlich und vollständig beantwortet.

Mit diesen Unterlagen haben wir eine anonyme Risikovoranfrage bei mehreren Gesellschaften parallel gestellt, um den fairsten Zuschlag zu finden, ohne dass eine mögliche Ablehnung an anderer Stelle sichtbar wurde.

Am Ende ist sie bei MeinGesundheitsschutz Best der Allianz gelandet, Grundbeitrag 829,79 Euro im Monat.

Weil ihre Depression leicht, einmalig und schon lange abgeschlossen war, stufte die Allianz sie mit 15 Prozent Risikozuschlag ein, wie im ersten Szenario der Tabelle weiter oben, das macht 124 Euro zusätzlich, insgesamt 954 Euro im Monat.

Heute ist sie genauso vollwertig versichert wie jede andere Kundin, mit freier Arztwahl und dem vollen Leistungsumfang von MeinGesundheitsschutz Best. Der Risikozuschlag wirkt sich ausschließlich auf den Beitrag aus, nicht auf den Schutz.

Ob du am Ende 15 oder 45 Prozent Zuschlag zahlst oder sogar zu normalen Konditionen aufgenommen wirst wie mancher meiner anderen Mandanten, hängt von Details ab, die sich vorab klären lassen.

In einem unverbindlichen Gespräch schauen wir gemeinsam auf deine Unterlagen, bevor du irgendwo einen Antrag stellst, damit du wie meine Kundin direkt bei der Gesellschaft landest, die zu deiner Situation passt.